Avízo ZZS JMK :: Girasole, z. s. Hustopeče

Jméno a příjmení pacienta

Adresa bydliště/místo výjezdu

Jméno a příjmení pečující osoby

Telefonní číslo pečující osoby

Důvod paliativní relevance pacienta

Pokročilé onkologické onemocnění s ukončenou protinádorovou terapií

Pokročilé neonkologické onemocnění, interní polymorbidita, CHOPN, srdeční selhání, amyotrofická laterální skleróza nebo roztroušená skleróza, chronická dialýza nebo domácí oxygenoterapie

Opakovaná neplánovaná hospitalizace za poslední měsíce se stejnou potíží

Výrazné zhoršování funkčního stavu (ztráta sebeobsluhy, pohyblivosti, slabosti, nechutenství) nebo zhoršení symptomů (bolest, dušnost, zvracení, poruchy vědomí)

Nahrát první stranu Záznamu o výjezdu ZZS - lze prostou fotografii (max. 7,5MB)

Vybrat soubor

Pokud nepřikládáte Záznam o výjezdu, popište stručně stav pacienta

Avízo podává

NLZP ZZS

Lékař ZZS

ZOS ZZS

Zadejte číslo výjezdové skupiny pokud nepřikládáte Záznam o výjezdu

Informace předávám se souhlasem pacienta nebo pečující osoby

Avízo paliativně relevantního pacienta

Pokročilá nastavení