Žádost o Osobní Asistenci :: Girasole, z. s. Hustopeče

Jméno a příjmení žadatele (tzn. kdo bude pobírat péči)

Adresa bydliště žadatele (obec, ulice, číslo popisné)

Adresa poskytování služby (kde budeme pečovat) - vyplnit pouze v případě, že se adresa liší od trvalého bydliště

Datum narození žadatele

Rodné číslo žadatele

Kontaktní telefon

Jste držitelem průkazu mimořádných výhod TP, ZTP, ZTP/P?

Ne

TP

ZTP

ZTP/P

Pobíráte příspěvek na péči?

Ano

Ne, nepotřebuji pomoci o něj požádat

Ne, potřebuji pomoci o něj požádat

Pokud pobíráte příspěvek, uveďte jaký stupeň:

V případě, že je žadatel rozhodnutím soudu zbaven nebo mu byla omezena způsobilost k právním úkonům, uveďte ještě: Celé jméno soudem stanoveného opatrovníka, kontaktní údaje na něj

Jméno ošetřujícího lékaře

BLÍZKÉ A KONTAKTNÍ OSOBY ŽADATELE

Jméno a příjmení

Vztah k žadateli (syn, dcera, manžel/ka apod.)

Adresa

Datum narození

Telefonní číslo

Jméno a příjmení

Vztah k žadateli (syn, dcera, manžel/ka apod.)

Adresa

Datum narození

Telefonní číslo

Mám zájem o

Informace o službě

Poskytnutí krátkodobé služby

Poskytnutí dlouhodobé služby, v pravidelném individuálně nastaveném režimu

Uveďte, prosíme krátce, z jakých důvodů o službu žádáte a jak Vám má daná služba pomoci?

Uveďte o jaký druh pomoci máte zájem

Pomoc při osobní hygieně

Pomoc při zajištění stravy (např. příprava, podání)

Pomoc při zajištění chodu domácnosti (drobný nákup, běžný denní úklid a činnosti jako např. mytí nádobí apod.)

Výchovné, vzdělávací a aktivizační činnosti (procházka, předčítání knih, naslouchání apod.)

Zprostředkování kontaktu se společenským prostředím

Naplňování duchovních potřeb

Pomoc při uplatňování práv, oprávněných zájmů a při obstarávání osobních záležitostí (pomoc při jednání s úřady)

Doprovod (např. k lékaři, návštěvy)

Dohled nad podáváním léků

Prohlašuji, že veškeré údaje v této žádosti jsem uvedl/a pravdivě a úplně. Jsem si vědom/a toho, že nepravdivé nebo neúplné údaje by mohly mít za následek neposkytnutí služby, popřípadě i ukončení poskytování sociální služby.

Vyplněním a odesláním formuláře souhlasím se zpracováním osobních údajů a citlivých údajů za účelem poskytnutí informací, k zjišťování, zpracovávání, shromažďování a uchovávání osobních a citlivých osobních údajů (jakožto podkladů pro zpracování smlouvy) a evidenci v rozsahu potřebném pro poskytování sociální služby a to až do doby jejich skartace.

Žádost o poskytnutí sociální služby Osobní asistence

Pokročilá nastavení